ИСКАЖЕНИЕ МАКСИМАЛЬНОЙ НОРМЫ ОБЪЁМА
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
у взрослых

 

ВВЕДЕНИЕ

Ультразвуковая оценка объёма щитовидной железы обоснованно признана многими специалистами как более точная по сравнению с пальпацией. В 1994 и 2001 годах Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) также сообщила о преимуществе ультразвуковой диагностики в определении зоба щитовидной железы [1, 2].

Применение ультразвука вместо пальпации должно было бы упростить выявление зоба. Тем не менее, специалисты, получив более точный способ диагностики, встретились с другой задачей — трудностью определения нормального объёма щитовидной железы, который должен служить ключевым ориентиром для выявления зоба.

Сложность решения такой задачи связана с несколькими обстоятельствами. Главным препятствием для составления репрезентативной выборки здоровых людей стал подбор критериев, исключающих обстоятельства и состояния организма, провоцирующие тиреоидную гипертрофию. Другие затруднения были менее значимыми и относились к поиску формулы расчёта объёма, стандартизации измерений и профессиональным навыкам. В течение последних нескольких десятилетий эти условия были учтены и преимущественно преодолены.

Что же было достигнуто и какой норматив тиреоидного объёма рекомендуется сонологам и клиницистам для выявления зоба? Поиск нормального объёма щитовидной железы в последнее десятилетие показал значимый разброс данных у жителей разных стран, достигающий 100% [3, 4, 5, 6].

Вместе с тем, независимо от такого большого различия этих нормативов, неестественного для здоровой компенсации органа, и без учёта индивидуальных физикальных особенностей (массы тела и роста), влияющих на тиреоидный объём [7, 8], во всём профессиональном мире уже третье десятилетие сохраняется единый стандарт максимальной нормы тиреоидного объёма: 18 мл для женщин и 25 мл для мужчин [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 и др.]. В результате: 1) почти во всех странах практикующие врачи (сонологи и клиницисты) относят к норме объём щитовидной железы от 17 мл и менее у всех женщин и от 24 мл и менее у всех мужчин, 2) некоторые ведущие специалисты забыли источник появления такой нормы, 3) многие врачи лишь верят в истинность этих данных, руководствуясь ими как догмой, доверяя авторитетным источникам, и не интересуются их теоретическим обоснованием.

Цель этой работы — определение ориентиров максимального объёма щитовидной железы у здоровых людей. К задачам относятся: 1) анализ репрезентативности выборок исследований и верности вычислений, позволивших утверждать максимальной норму тиреоидного объёма 18 и 25 мл для обоих полов, 2) поиск вероятных ошибок в исследованиях, создавших значимый разброс данных среднего тиреоидного объёма у здоровых лиц в разных странах, 3) анализ и оценка величины естественного отклонения тиреоидного объёма и оптимальной формулы максимального объёма щитовидной железы для здоровых взрослых людей.

 

МНЕНИЯ ОБ ИСТОЧНИКЕ НОРМЫ ОБЪЁМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

На что ссылаются авторы литературы, сообщая об объёмных показателях зоба (18 и 25 мл для женщин и мужчин)? Одни авторы указывают на ВОЗ, как источник таких нормативов, не уточняя название публикации [13, 18]. Другие [19 - 22] – ссылаются на результат Gutekunst R. и соавт. [9]. Третьи – совершенно не сообщают источник указанной нормы [12, 14, 15, 16, 17], или называют нормативы «международно признанными» [11].

Такая ситуация показывает следующее:
1) В Западной Европе большинство специалистов преимущественно помнят источник нормативов,
2) В России специалисты уверены в том, что нормативы тиреоидного объёма 18 и 25 мл рекомендованы ВОЗ, или не знают источник такой нормы,
3) Почти все специалисты разных стран воспринимают известные объёмные показатели зоба от 18 и 25 мл (для всех женщин и мужчин) как абсолютную истину.

Для уточнения достоверности разных мнений следует внимательно проанализировать содержание публикаций, на которые ссылаются авторы.

 

ВОЗ И ОБЪЁМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Какую норму щитовидного объёма предлагает ВОЗ? Оказывается, в рекомендациях ВОЗ [1, 2] совершенно отсутствуют значения 18 и 25 мл в качестве критериев для определения зоба щитовидной железы для взрослых. В них нет никаких чисел, указывающих на точный объём. В публикации 1994 имеется предложение о том, что лучше применять средний объём щитовидной железы (50 процентиль) [1].

Но что же есть в документе ВОЗ, созданном в 2001 [2]? В нём имеется сообщение о доказанной корреляции объёма щитовидной железы с массой тела, со ссылкой на литературный источник этих данных – публикацию Hegedüs L. и соавт. [23]. В действительности, ВОЗ с 2001 года по настоящее время предлагает ориентироваться на связь массы тела с объёмом железы как дополнительный критерий в выявлении зоба, не сообщая при этом ничего иного про тиреоидный объём [2].

Hegedüs L. и соавт. выявили средний тиреоидный объём для мужчин 19,6±4,7 мл (n = 139) и женщин 17,5±4,2 мл (n = 132), проживающих в Копенгагене [23]. Это исследование показало, что для женщин 30-49 лет тиреоидный объём составляет 17,7±4,5 мл, а в возрасте 50-69 лет 17,9±3,2 мл. Как видно, такие данные указывали на средний объём железы женщин 18 мл. Для мужчин подобное значение соответствовало 21 мл (для 30-49 лет – 21,0±4,9 мл; для 50-69 лет – 21,3±3,6 мл) по материалам Hegedüs L. и соавт. [23]. Каких-либо сведений о 25 мл, как среднем тиреоидном объёме для мужчин, Hegedüs L. и соавт. не приводят.

 

СОВРЕМЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДАННЫЕ HEGEDÜS L. И СОАВТ. [23]

Со времени выхода в свет статьи Hegedüs L. и соавт. [23] прошло более трёх десятилетий. За этот период другими специалистами были проведены аналогичные исследования, которые показали совершенно иные результаты (таблица 1).

Первый автор, год (источник)Количество человек (муж/жен)СтранаСредний объём ЩЖ у мужчин (мл)Средний объём ЩЖ у женщин (мл)
Berghout et al., 1987 [24]50 (25/25)Нидерланды12,7 ±4,48,7 ±3,9
Hsiao et al., 1994 [25]163 (115/48)Китай8,3 ±3,37,7 ±3,3
Tsyb et al., 1997 [26]3848 (1771/2077)Россия1412
Barreare et al., 1999 [27]2987 (1274/1713)Франция13,38,9
Gomez et al., 2000 [28]268 (134/134)Испания9,196,19
Ivanac et al., 2003 [21]51(0/51)Сербия-10,68 ±2,8
Ahidjo et al., 2005 [29]143 (71/72)Нигерия9,727,58
Adibi et al., 2008 [8]200 (123/77)Иран10,73 ±3,447,71 ±2,63
Şeker, et al. 2010 [3]251 (105/146)Турция15,87 ±7,1810,94 ±4,53
Moghadam et al., 2011 [30]314 (106/208)Иран9,08 ±2,497,93 ±3,2
Yoysef et al., 2011 [4]103 (75/25)Судан6,69 ±2,565,78 ±1,96
Turcios et al., 2015 [5]100 (21/79)Куба7,3 ±0,36,4 ±0,3
Şahin et al., 2015 [6]461 (292/169)Турция14,53 ±2,5512,09 ±2,05

Как следует из этого обзора данных, средний объём щитовидной железы женщин располагается между 5,78 и 12,09 мл (среднее 8,65 мл), и мужчин – между 6,69 и 15,87 мл (среднее 10,9 мл). Безусловно, в этих публикациях показаны данные исследований, в которые были вовлечены люди разных стран и национальностей, вместе с тем, отличались некоторые обстоятельства (год, критерии отбора, коэффициенты вычисления объема и пр.). Тем не менее, основные критерии отбора в эти группы были близки с теми, которые применялись в исследовании Hegedüs L. с соавт. [23].

Обратите внимание на то, что разница между средними значениями объёма щитовидной железы по данным Hegedüs L. с соавт. [23] и общепопуляционными результатами составляет около 10 мл (отдельно для мужчин и женщин), различаясь почти на 100%.

Почему результаты щитовидного объёма, полученные Hegedüs L. и соавт. [23], оказались избыточны по сравнению с современными данными? Можно предположить, что не было учтено начальное компенсаторное перенапряжение щитовидной железы, сопровождающееся приспособительными изменениями (в том числе гипертрофией) для обеспечения оптимального гормонального обмена. Можно думать, что Hegedüs L. и соавт. в 1983, в связи с особенностями ультразвуковой аппаратуры того периода, не оценивали признаки компенсаторного перенапряжения (усиление кровообращения, диффузную гипоэхогенность ткани, сосудистое контури-рование долек, гипоэхогенные включения в дольковых сегментах и пр.).

На это обстоятельство в исследовании Hegedüs L. и соавт. также указывает среднее значение ТТГ, составившее, например, для женщин 30-49 лет 1,8±0,9 µUn/ml (норма 0-3,0 µUn/ml) [23]. В данном случае величина ТТГ 1,8 µUn/ml соответствует 60 процентилю нормы, подобно ТТГ 2,5 мЕд/л, представляющему 58 процентиль (при норме 0,4-4,0 мЕд/л). Значение 2,5 мЕд/л является границей между оптимальной и избыточной частью референтного интервала ТТГ, при которой имеется высокий риск развития гипотиреоза [31, 32, 33]. Промежуток от 2,2 (50 процентиль) до 4,0 мЕд/л интервала ТТГ (normal range 0,4-4,0 мЕд/л), по предложению нашей Клиники, называется «эутиреоз напряжения», так как указывает на начальное избыточное компенсаторное перенапряжение щитовидной железы и служит признаком увеличения потребности организма в тиреоидных гормонах [34].

По моему мнению, эти доводы более вероятны, чем предположение о дефиците йода, возможно, повлиявшего на результат [6]. В этом также убеждают: 1) легкая йодная недостаточность в местности Копенгагена, 2) результаты B.Rasmussen и соавт. [20] и A.Carlé и соавт. [22], определивших у здоровых взрослых жителей Копенгагена средний объём щитовидной железы у женщин и мужчин соответственно 11,9 мл и 13,5 мл (при аналогичных значениях экскреции йода в моче с 1970-х по 2001 [20, 35, 36]).

 

Выводы Gutekunst R. и соавт. [9]

Современные исследователи ссылаются на публикацию Gutekunst R. и соавт. [9], как источник нормативов тиреоидного объема [19, 20, 21, 22]. В этой статье Gutekunst R. и соавт. не приводят своих обоснований и расчётов, которые позволили им сделать точный вывод: верхней границей нормы объёма щитовидной железы для женщин является 18 мл, а для мужчин 25 мм (рисунок 1), за исключением того, что эти значения представляют сумму среднего и трех стандартных отклонений [9].

Копия страницы из статьи Gutekunst R. и соавт. [9], с таблицей максимальной нормы объёма щитовидной железы для женщин, мужчин и детей.

В качестве доказательства своего заключения авторы ссылаются на данные предыдущих исследований [23, 24, 37, 38, 39, 40]. Содержатся ли в этих трудах исходные вычисления и умозаключения, ведущие к рекомендуемой норме тиреоидного объёма?

Из шести ссылок, в которых приведены данные исследований объёма ЩЖ взрослых, только четыре посвящены изучению ультразвукового объёма прижизненно [23, 24, 37, 39]. Ещё две ссылки являются исследованиями веса щитовидной железы [38, 40]. Независимо от того, что вес щитовидной железы тесно коррелирует с её объёмом [41, 42], массу железы некорректно использовать для определения её нормы объёма в случае «ex vivo», без оценки антропометрических показателей, аппаратных, лабораторных дан-ных и условий, способствующих тиреоидной гипертрофии (достаточности йодида, состояния гормонального обмена, ультразвуковых признаков патологии, вредных привычек, образа жизни, менструального цикла и проч.).

На основании каких конкретных данных Gutekunst R. и соавт. [9] сделали вывод, что искомый объём для женщин – 18 мл, а для мужчин – 25 мл? Какое среднее значение ти-реоидного объёма суммировали с тремя стандартными от-клонениями? Четыре ссылки Gutekunst R. и соавт. [9] с пятью разными вариантами среднего тиреоидного объёма показаны в таблице 2.

Таблица 2. Объём щитовидной железы (ЩЖ) у взрослых людей в соответствии с полом и данными исследований.

В исследовании, проведенном Gutekunst R. и соавт., обнаружено влияние дефицита йода у жителей разных городов Германии на увеличение их объёма щитовидной железы по сравнению с жителями Швеции, с оптимальным обменом йода [9]. Средние значения щитовидного объёма выборки из Швеции (Стокгольм) [37] близки данным, полученным в Нидерландах (Амстердам) [40], но значительно отличаются от аналогичных значений других исследователей в Дании (Ко-пенгаген) и Германии (Дармштадт) [23, 39]. Дисперсия этих данных составляет около 80-90%. Какой же средний объём был избран для вычислений Gutekunst R. и соавт. [9]? Автор ничего не сообщает.

Предположим, что были выбраны меньшие значения, полученные Gutekunst R. и соавт. у жителей Швеции [37]. Согласно этим данным, сумма среднего и трёх стандартных отклонений для женщин составит 20,6 мл, а для мужчин 25,2 мл. Если округлить эти значения, то получаем 21 и 25 мл для женщин и мужчин соответственно. Что же заставило авторов изменить расчётный объём для женщин? Почему вместо 21 мл (или даже 20 мл, если округлить в меньшую сторону) было выбрано 18 мл? Почему также не поступили со значением для мужчин?

Аналогичное вычисление по данным Berghout A. и соавт. [24] покажет подобную норму: 20,4 мл для женщин и 25,9 мл для мужчин (округлённо – 20 и 26 мл). Такой же расчёт дан-ных Olbriht T. и соавт. [39] даст нам значительно большие ориентиры: 29 мл для женщин и 33,7 мл для мужчин. Ещё большую норму щитовидного объёма покажет сумма данных исследования Hegedüs L. и соавт. [23]: 30,1 мл для женщин и 33,7 мл для мужчин.

Как видно, Gutekunst R. и соавт. в качестве обоснования сослались на все шесть исследований, но без соответствующей критики результатов Olbriht T. с соавт. [39] и Hegedüs L. с соавт. [23], приняли только собственные данные в качестве нормы, и без объяснений уменьшили на 2,6 мл нормальное значение щитовидного объёма для женщин [9], предложив вместо 20,6 мл известные большинству специалистов 18 мл. Почему это было сделано только для женской выборки?

Решение Gutekunst R. и соавт. [9] о лишних 2,6 мл для женщин не понятно (возможно, оно было принято под влиянием данных Hegedüs L. и соавт. [23]), но не принципиально. Более важно другое – отсутствие обоснованности большей границы нормы в виде суммы среднего объёма с тремя стандартными отклонениями (mean+3SD).

Копия страницы из статьи Gutekunst R. и соавт. [37], с диаграммой частоты распределения объёма щитовидной железы в выборках из Швеции и Германии.
 

ТРИ СТАНДАРТНЫХ ОТКЛОНЕНИЯ ОТ СРЕДНЕГО – ГРАНИЦА НОРМЫ?

Gutekunst R. и соавт. [37] получили непараметрические выборки в Швеции и Германии (рисунки 2, 3). Подобные отклонения от правильного распределения в выборке наблюдаются и в других, уже современных исследованиях [4, 5]. Поскольку большинство авторов не предоставляют сведений о распределении объёма железы в выборке [3, 8, 21, 29, 30 и др.], то это обстоятельство ограничивает полноценный анализ их данных.

Как известно, для нормального распределения 95% значений заключено в пределах двух стандартных отклонений от среднего [43]. В связи с ненормальным распределением объёма щитовидной железы в выборке из Швеции, Gutekunst R. и соавт., как видно, приняли решение охватить максимально возможное количество не двумя, а тремя стандартными отклонениями [9, 37]. Вероятно, это единственное рациональное объяснение мотивации Gutekunst R. и соавт. применить сумму среднего с тремя стандартными отклонениями для обозначения большей границы нормы [9, 37].

В состав третьего стандартного отклонения группы из Швеции вошло всего 3% (9 человек) между 94 и 97 процентилями [37] (таблица 3, рисунок 3).

Фрагмент из статьи Gutekunst R. и соавт. [37] с диаграммой частоты распределения объёма щитовидной железы (ЩЖ) обоих полов в выборках из Швеции и Германии. Пунктирной линей обведён участок диаграммы, включающий третье и второе стандартное отклонение (соответственно, 3% + 7%) в выборке из Швеции, по которым Gutekunst R. и соавт. [9] предлагают оценивать объём ЩЖ у остальных 87% людей.

В соответствии с этими данными, возникает вопрос: верно ли оценивать объём железы у 94% человек по значениям, найденным для других 3% человек, если объём железы у этой (значительно меньшей) группы составляет 24,2% (у двух полов) по отношению к объёму железы остальной (значительно большей) части выборки (или 19,5% в «mean+3SD»)? Безусловно, нет! Величина третьего стандартного отклонения в таком случае искажает оценку нормы для значительно большей (94%) части выборки.

То же относится ко второму стандартному отклонению выборки из Швеции [37] (таблица 3). Оно охватывает 7% (21 человек), представляющих 32% (у двух полов) от объёма «mean+SD» (и 24,2% в «mean+2SD»), искажая норму для 87% лиц (рисунок 3).

В отличие от 3SD и 2SD, первое стандартное отклонение включило 31% лиц и представило у двух полов 48,5% от среднего (и 32% в «mean+SD»), более полноценно характеризуя значимую часть выборки из Швеции [37].

 

ОТНОШЕНИЕ ТИРЕОИДНОГО ОБЪЁМА К МАССЕ ТЕЛА

Объём щитовидной железы в группе третьего стандартного отклонения более чем в 2 раза (почти на 150%) превышает средний объём железы (таблица 3).

Таблица 3. Распределение объема щитовидной железы в выборке из Швеции по данным Gutekunst R. и соавт. [37]
Если учитывать, что тиреоидный объём тесно коррелирует с массой тела и особенно весом мышц [7], то это обстоятельство можно объяснить двумя гипотезами.

Первая заключается в том, что в выборке из Швеции [37] люди из третьего стандартного отклонения (3% человек) более чем в 2 раза тяжелее лиц, имеющих средний объём железы. Gutekunst R. и соавт. ничего не сообщают о массе тела [37] и предлагают одинаковые нормативы для всех людей, независимо от их веса [9]. Некоторым опровержением этой гипотезы может служить такой факт: у здоровых людей, имеющих двойное увеличение массы тела, объём щитовидной железы лишь на 70% больше среднего [6, 30].

Поэтому другая гипотеза может быть более реалистич-ной: лица из третьего стандартного отклонения имеют ком-пенсаторное перенапряжение щитовидной железы, обстоя-тельства которого не были связаны с дефицитом йода и не были выявлены исследователями. Избыточное (патологиче-ское) перенапряжение железы привело её к значительной гипертрофии.

В случае достоверности первой гипотезы, следует признать ошибкой применение одинаковой нормы тиреоидного объёма для всех лиц с разной массой тела, как это предложили Gutekunst R. и соавт. [9]. Если объём щитовидной железы 18 и 25 мл (для женщин и мужчин соответственно) действительно относится к людям с массой тела более 100 кг, то третье стандартное отклонение для характеристики остальной части выборки (значительно большей, со-ставляющей 94%) не понадобится, так как она будет близка к нормальному распределению и меньше отличаться по весу.

В случае правоты второй гипотезы, третье стандартное отклонение также следует исключить из интервала нормы, поскольку оно объединяет людей с избыточной (патологической) тиреоидной гипертрофией.

В обоих случаях формула большей границы нормы тиреоидного объёма «mean+3SD» требует изменения в сторону уменьшения.

 

ЕСТЕСТВЕННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ЩИТОВИДНОГО ОБЪЁМА

Результаты исследований тиреоидного объёма, представленные в таблице 1, показывают очень значительный разброс между наименьшими и наибольшими величинами объема. Разница между ними достигает почти 100%. Это признак недостоверности некоторой части результатов или ошибочной репрезентативности формирования выборок.

Все указанные в таблице 1 группы имеют почти одинаковые ключевые критерии отбора, нацеленные на вовлечение только здоровых лиц. Отклонения среднего тиреоидного объёма между этими группами, по мнению некоторых исследователей, могут быть связаны с отличием конституциональных параметров (например, роста) между жителями Западной Европы, Азии, Африки и Америки и зависеть от этнического фактора, находящегося под влиянием генетических предпосылок и географических условий окружающей среды[5, 6, 8, 29].

Такие гипотезы вызывают сомнение, поскольку приведенные обстоятельства не способны оказывать ведущее влияние на щитовидный объём. Обзорные данные в таблице показывают значительно больший тиреоидный объём у жителей Турции. Вряд ли это обстоятельство связано с длиной тела населения, так как средний рост в этом регионе не превышает средний рост жителей соседней страны Ирана, с этнически близким населением, а также большинства европейских стран [44, 45], где были выявлены гораздо меньшие величины среднего объёма щитовидной железы.

Величина щитовидной железы более тесно коррелирует с массой тела и площадью поверхности тела по сравнению с ростом. Такая зависимость выявлена в исследованиях, показавших как минимальный, так и максимальный средний объём железы, с разницей между ними более 100% [8, 23]. Следовательно, при всех прочих близких обстоятельствах (росте, массе тела, достаточной йодной насыщенности, отсутствии вредных привычек и пр.) можно думать о других критериях, способствующих компенсаторной гипертрофии, которые не были учтены при отборе волонтёров в группы. Тем более, что объём щитовидной железы более зависим не от жировой, а от мышечной массы тела [7], не отличающийся на 100% в разных исследованиях.

Естественное изменение щитовидного объёма наблюдается при беременности, в менструальном цикле и в разные сезоны года [23, 46, 47]. Можно думать, что все эти условия объединяет увеличенная потребность организма в калориях, в связи с активизацией метаболических процессов и усилением напряжения симпато-парасимпатического баланса [48].

Обращает внимание различное изменение щитовидного объёма у беременных. По данным Hegedüs L., величина щитовидной железы может увеличиваться на 50% в зависимости от компенсаторного напряжения, определяемого по увеличению ТТГ [23, 46]. С другой стороны, щитовидный объём почти не изменяется в течение беременности при достаточной компенсации, определяемой по стабильно оптимальному количеству ТТГ и некоторому уменьшению Т4-свободному и Т3-свободному в пределах референтного интервала [47, 49].

Подобное относится к зависимости щитовидного объёма от сезона года. Результаты исследований Hegedüs L. показали увеличение щитовидной железы зимой на 23% по сравнению с летом, при отсутствии значимых отклонений ТТГ [46]. Это обстоятельство связано с естественной компенсаторной тиреоидной гипертрофией, почти независимой от всех прочих зобогенных обстоятельств (йодного обеспечения, роста, массы тела, места проживания, этнических особенностей и пр.). Её основной источник – усиление основного обмена в холодный период года. К такой же естественной гипертрофии щитовидной железы относятся малые по величине изменения тиреоидного объема при разных фазах менструального цикла.

По аналогии с сезонным, половым и репродуктивным колебанием тиреоидного объёма, можно думать, что в сопоставимых группах лиц (по полу, возрасту, массе тела, росту, достаточности йода, времени года, физическим, психическим нагрузкам и пр.) величина щитовидной железы не должна различаться более чем на 20-30%. Эта разница представляет естественный компенсаторной буфер обеспечения основного обмена и соответствует одному стандартному отклонению от среднего. Поэтому наиболее рационально для каждого пола, в соответствии с его конституциональными признаками (главным образом, ростом и массой тела), максимальной границей нормы объёма щитовидной железы рассматривать формулу «mean+SD». Превышение этой величины следует оценивать как патологическое компенсаторное перенапряжение.

 

ВЫВОДЫ

1. Третье стандартное отклонение не должно применяться для определения максимальной нормы тиреоидного объёма. Это верно для непараметрических и, тем более, параметрических выборок при исследованиях. Следует отказаться от догмы: общей для всех максимальной нормы тиреоидного объёма 18 мл для женщин и 25 мл для мужчин.

2. Среднее значение нормального тиреоидного объёма преимущественно зависит от физикальных признаков (пола, массы тела, роста) и не может различаться в 2 раза и более по этнической принадлежности. Ошибочно определять одинаковую максимальную норму объёма щитовидной железы для людей с разным весом и ростом.

3. Рационально определять популяционный максимум тиреоидного объёма по формуле «mean+SD». Отклонение от этой границы нормы следует оценивать как избыточное (патологическое) компенсаторное перенапряжение щитовидной железы, проявляющееся в виде гиперплазии и гипертрофии, обозначаемых общим термином «зоб».

4. Необходимо создать единую систему методологии исследования нормы объёма щитовидной железы. Следует выбрать перечень достоверных критериев отбора, рациональную демонстрацию данных в публикациях и алгоритмы сравнения результатов исследований.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ПУБЛИКАЦИИ

Автор подтверждает, что никаких экономических и личных противоречий не было затронуто при создании этой статьи.

 

ОБРАЩЕНИЕ К КОЛЛЕГАМ-ИССЛЕДОВАТЕЛЯМ

Автор благодарен всем без исключения исследователям объёма щитовидной железы, упомянутым в статье. Без их труда и стараний медицинская наука не имела бы важных опорных знаний для своего прогресса.

Тем не менее, истинная наука всегда требует пересмотра предыдущих знаний на основании новых данных, реальных фактов и законов природы. Без регулярного анализа прежних положений и их закономерной коррекции нет науки. Догматическое отношение к старым выводам тормозит научную мысль и её практическую реализацию. Это особенно важно в медицине. Вот почему, следует обосновано корректировать теорию, помня о предшествующих заслугах коллег.

Жизнь исследователей, врачей и пациентов проходит, поэтому совершенствование теории и её внедрение в практику должны быть своевременными. Первые смогут успеть скорректировать неточности или исправить свои ошибки, оказав нынешним и следующим поколениям реальную пользу и сохранив о себе добрую память. Вторые смогут успешнее практиковать, получая истинное профессиональное удовлетворение от своей деятельности. Третьи, наиболее заинтересованные в улучшении возможностей медицины, смогут успеть получить ожидаемое – восстановление здоровья.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. WHO, UNICEF & ICCIDD. Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control through salt iodization. WHO/NUT/94.6. Geneva: WHO 1994.

2. WHO, UNICEF & ICCIDD. Assessment of the iodine deficiency disor-ders and monitoring their elimination. WHO/NHD/01.1. Geneva: WHO 2001.

3. Şeker S, Taş İ. Determination of Thyroid Volume and Its Relation with Isthmus Thickness. Eur J Gen Med 2010; 7(2):125-129.

4. Yousef M, Sulieman A, Ahmed, Abdella А, Eltom K. Local Reference Ranges of Thyroid Volume in Sudanese Normal Subjects Using Ultrasound. J Thyroid Res. 2011; 2011:935141.

5. Turcios S, Lence-Anta JJ, Santana JL, Pereda CM, Velasco M, Chappe M, Infante I, Bustillo M, García A, Clero E, Maillard S, Rodriguez R, Xhaard C, Ren Y, Rubino C, Ortiz RM, de Vathaire F. Thyroid volume and its relation to anthropometric measures in a healthy cuban population. Eur Thyroid J. 2015 Mar; 4(1):55-61.

6. Şahin E, Elboğa U, Kalender E. Regional Reference Values of Thy-roid Gland Volume in Turkish Adults. Srp Arh Celok Lek. 2015 Mar-Apr; 143(3-4):141-145.

7. Wesche MF, Wiersinga WM, Smits NJ. Lean body mass as a determi-nant of thyroid size. Clin Endocrinol (Oxf). 1998 Jun; 48(6):701-6.

8. Adibi А, Sirous М, Aminorroaya А, Roohi Е, Mostafavi М, Fallah Z, Tabatabaei А, Amini М. Normal values of thyroid gland in Isfahan, an iodine replete area. J Res Med Sci, 2008; 13(2):55–60.

9. Gutekunst R, Becker W, Hehrmann R, Olbricht T, Pfannenstiel P. Ultraschalldiagnostik der Schilddruse. Dtsch Med Wochenschr. 1988 Jul 8; 113(27):1109-12.

10. Hintze G, Windeler J, Baumert J, Stein H, Köbberling J. Thyroid vol-ume and goitre prevalence in the elderly as determined by ultrasound and their relationships to laboratory indices. Acta Endocrinol (Copenh). 1991 Jan; 124(1):12-8.

11. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.А. Диагностика забо-леваний щитовидной железы. М.: ОАО «Медицина», 2005, 192 с.: ил.

12. Сандриков ВА, Фисенко ЕП, Стручкова ТЯ. Комплексное ульт-развуковое исследование щитовидной железы. М.: ООО Фирма «Стром», 2008 – 96 с.: ил.

13. Котляров ПМ, Харченко ВП, Александров ЮК, Могутов МС, Сенча АН, Патрунов ЮН, Беляев ДВ. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. 2-е издание, переработанное и дополненное. Москва: Видар-М, 2009, 239 с.: ил.

14. Шустов СБ., Халимов ЮШ, Труфанов ГЕ. Функциональная и топи-ческая диагностика в эндокринологии. СПб.: Элби-СПб, 2010,. 296 с.: ил.

15. Трошина ЕА. Зоб. М.: Медицинское информационное агентство, 2012, 336 с.: ил.

16. Sawicka N, Sowiński J. Correlation between thyroid volume and hu-moral thyroid autoimmunity after radioiodine therapy in Graves’ disease. En-dokrynol Pol. 2012; 63(1):10-3.

17. Herold G. Internal Medicine (Second Edition) - Vol. 2 2nd English edition, 2014, 428 р.

18. Сенча АН. Ультразвуковая диагностика. Поверхностно располо-женные органы. Москва: Издательский дом Видар-М, 2015, 512 с., ил.

19. Knudsen N, Perrild H, Christiansen E, Rasmussen S, Dige-Petersen H, Jørgensen T. Thyroid structure and size and two-year follow-up of solitary cold thyroid nodules in an unselected population with borderline iodine deficien-cy. Eur J Endocrinol. 2000 Mar; 142(3):224-30.

20. Rasmussen LB, Ovesen L, Bülow I, Jørgensen T, Knudsen N, Laurberg P, Perrild H. Relations between various measures of iodine intake and thyroid volume, thyroid nodularity, and serum thyroglobulin. Am J Clin Nutr. 2002 Nov; 76(5):1069-76.

21. Ivanac G, Rozman B, Skreb F, Brkljacić B, Pavić L. Ultrasonographic measurement of the thyroid volume. Coll Antropol. 2004 Jun; 28(1):287-91.

22. Carlé A, Pedersen IB, Knudsen N, Perrild H, Ovesen L, Jørgensen T, Laurberg P. Thyroid volume in hypothyroidism due to autoimmune disease follows a unimodal distribution: evidence against primary thyroid atrophy and autoimmune thyroiditis being distinct diseases. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Mar; 94(3):833-9.

23. Hegedüs L, Perrild H, Poulsen LR, Andersen JR, Holm B, Schnohr P, Jensen G, Hansen JM. The determination of thyroid volume by ultrasound and its relationship to body weight, age, and sex in normal subjects. J Clin Endocri-nol Metab. 1983 Feb; 56(2):260-3.

24. Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, Touber JL. Determinants of thy-roid volume as measured by ultrasonography in healthy adults in a non-iodine deficient area. Clin Endocrinol (Oxf). 1987 Mar; 26(3):273-80.

25. Hsiao YL, Chang T. Ultrasound evaluation of thyroid abnormalities and volume in Chinese adults without palpable thyroid glands. Formos Med Assoc. 1994; 93(2): 140-2.

26. Tsyb AF, Parshin VS, Nestaiko GV, Yamashita S, Nagataki S. Ultra-saund diagnosis of Thyroid Diseases. М.: Медицина, 1997, 332 с.: ил.

27. Barrère X, Valeix P, Preziosi P, Bensimon M, Pelletier B, Galan P, Her-cberg S. Determinants of thyroid volume in healthy French adults participating in the SU.VI.MAX cohort. Clin Endocrinol (Oxf). 2000 Mar; 52(3):273-8.

28. Gómez JM, Maravall FJ, Gómez N, Gumà A, Soler Determinants of thyroid volume as measured by ultrasonography in healthy adults randomly selected. Clin Endocrinol (Oxf). 2000 Nov; 53(5):629-34.

29. Ahidjo A, Tahir A, Tukur M. Ultrasound Determination Of Thyroid Gland Volume Among Adult Nigerians. Int J Radiol. 2006; 14:42-4.

30. Nafisi Moghadam R, Shajari A, Afkhami-Ardekani M. Influence of physiological factors on thyroid size determined by ultrasound. Acta Med Iran. 2011; 49:302–304.

31. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Exam-ination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb; 87(2):489-99.

32. Фадеев ВВ. Нормативы уровня ТТГ: нужны ли изменения? Клини-ческая тиреоидология. 2004; 3:5-9.

33. Völzke H, Schmidt CO, John U, Wallaschofski H, Dörr M, Nauck M. Reference levels for serum thyroid function tests of diagnostic and prognostic significance. Horm Metab Res. 2010 Oct; 42(11):809-14.

34. Ушаков АВ. Классификации доброкачественных состояний щито-видной железы. Клинический диагноз. Москва: Клиника доктора А.В.Ушакова, 2016, 240 с.: ил.

35. Munkner T. Urinary excretion of 127iodine in the Danish population. Scand J Clin Lab Invest 1969; 110(suppl):134.

36. Hansen JM, Skovsted L, Siersbæk-Nielsen K. Age dependent chang-es in iodine metabolism and thyroid function. Acta Endocrinol (Copenh). 1975; 79:60–5.

37. Gutekunst R, Smolarek H, Hasenpusch U, Stubbe P, Friedrich HJ, Wood WG, Scriba PC. Goitre epidemiology: thyroid volume, iodine excretion, thyroglobulin and thyrotropin in Germany and Sweden. Acta Endocrinol (Co-penh). 1986 Aug; 112(4):494-501.

38. Sigurjonson J. The small-size iodine-rich thyroid. In Pitt-Rivers, R. (Ed.): Advances in Thyroid Research. Pergamon Press: Oxford 1961, 279-281.

39. Olbricht T, Schmitka T, Mellinghoff U, Benker G, Reinwein D. Sono-graphic determination of thyroid volume in subjects with healthy thyroids. Dtsch Med Wochenschr. 1983 Sep 9; 108(36):1355-8.

40. Pankow BG, Michalak J, McGee MK. Adult human thyroid weight. Health Phys. 1985 Dec; 49(6):1097-103.

41. Yokoyama N, Nagayama Y, Kakezono F, Kiriyama T, Morita S, Ohta-kara S, Okamoto S, Morimoto I, Izumi M, Ishikawa N, Ito K, Nagataki S. De-termination of the volume of the thyroid gland by a high resolutional ultrasonic scanner. J. Nucl Med. 1986 Sep; 27(9):1475-9.

42. Nurunnabi AS, Ara S, Jahan MU. A postmortem study on the volume of the human thyroid gland. Bangladesh Med Res Counc Bull. 2012 Apr; 38(1):6-8.

43. Glantz SA. Primer of Biostatistics. Fourth edition. New York: Mc-Graw-Hill, Health Professions Division, 1997. 473 p.

44. Özer, Basak Koca. Secular trend in body height and weight of Turkish adults. Anthrop Scien. 2008; 116 (3): 191–199.

45. Timothy J. Hatton, Bernice E Bray, etc. Long Run Trends in the Heights of European Men, 19th–20th Centuries. Econ and Hum Biol. 8: 405-413.

46. Hegedüs L. Thyroid size determined by ultrasound. Influence of physio-logical factors and non-thyroidal disease. Dan Med Bull. 1990 Jun; 37(3):249-63.

47. Glinoer D. What happens to the normal thyroid during pregnancy? Thyroid. 1999 Jul; 9(7):631-5.

48. Silva JE, Larsen PR. Adrenergic activation of triiodothyronine produc-tion in brown adipose tissue. Nature. 1983 Oct 20-26; 305(5936):712-3.

49. Berghout A, Endert E, Ross A, Hogerzeil HV, Smits NJ, Wiersinga WM. Thyroid function and thyroid size in normal pregnant women living in an iodine replete area. Clin Endocrinol (Oxf). 1994 Sep; 41(3):375-9.

   
Сокращения

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ТТГ – тиреотропный гормон
Т4 – тироксин
Т3 – трийодтиронин
ЩЖ – щитовидная железа
mean – среднее
SD – одно стандартное отклонение
2SD – два стандартных отклонения
3SD – три стандартных отклонения
mean+SD – среднее плюс одно стандартное отклонение
mean+2SD – среднее плюс два стандартных отклонения
mean+3SD – среднее плюс три стандартных отклонения
Искажение максимальной нормы объёма щитовидной железы у взрослых
Клиника доктора А.В. Ушакова Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 2.
Печать офсет. Гарнитура Arial. Тираж 500 экз.

По всем вопросам, связанным с этой публикацией, обращайтесь:
Клиника доктора А.В. Ушакова, 109469, Москва, Перервинский бульвар, дом 15, корп. 1
Телефон: +7 495 346 20 38
Kniga.Ushakov@yandex.ru

www.Dr-Md.ru

Все права защищены.
Для любого воспроизведения данной статьи требуется
письменное разрешение владельца авторского права.
При цитировании обязательна ссылка на автора и издание.
ISBN 978-5-93129-024-9
© А.В. Ушаков, 2016